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Formulario de encuesta sobre necesidades de salud

No necesita registrarse para completar esta encuesta.

¡Bienvenido a Health Plan of Nevada Medicaid! Su salud es importante para nosotros. Por esta razón, necesitamos un poco más de información para brindarles a usted y a su familia atención de calidad para satisfacer sus necesidades médicas. Dedique unos minutos para llenar este formulario. Cada adulto mayor de 18 años en el hogar necesita llenar su propio formulario. Sus respuestas son confidenciales y solo se utilizarán para ayudarles a usted y a su familia con la atención médica. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llámenos al número gratuito 1-800-962-8074,
TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tenemos alguna pregunta, es posible que nos comuniquemos con usted.

También puede elegir descargar una versión en PDF del formulario para llenar y enviar por correo.

    Responda las siguientes preguntas:

    The Your First Name: field is required.
    The Your Last Name: field is required.
    The Date of Birth: field is required.
    The Medicaid ID #: field is required.
    ¿Tenemos permiso para comunicarnos con usted por correo electrónico/mensaje de texto?
    ¿Tiene alguna otra cobertura de seguro de salud?

    Si no hay otros miembros en su grupo familiar, continúe con la pregunta n.° 6. Los miembros de la familia inscritos en el Programa Medicaid o Nevada Check Up de Health Plan of Nevada son:

    Hijo 1: ¿Están actualizadas todas sus vacunas?
    Hijo 2: ¿Están actualizadas todas sus vacunas?
    Hijo 3: ¿Están actualizadas todas sus vacunas?
    Hijo 4: ¿Están actualizadas todas sus vacunas?

    Responda estas preguntas para ayudarnos a brindarle una mejor atención a usted y a sus familiares que están inscritos en Health Plan of Nevada: Sus respuestas son confidenciales, de acuerdo con la Ley Federal y del Estado, y solo se utilizarán para ayudarle con su atención médica. Si no hay niños en su hogar, continúe con la pregunta n.° 6.

    ¿Su hijo tiene alguna condición médica? Esto es algo que podría requerir muchas visitas al médico y medicamentos regulares.
    ¿Tiene su hijo algún tipo de condición de salud emocional, del desarrollo o conductual para la cual necesite recibir tratamiento o asesoramiento?
    Si usted respondió que sí a las preguntas anteriores, ¿le gustaría que uno de nuestros Administradores de la Atención se ponga en contacto con usted con respecto a nuestros programas y servicios?
    ¿Ha tenido su hijo un examen de control con su médico en el último año?
    ¿Visitó su hijo vio a un dentista en el último año?
    ¿Durante el año pasado, usted o algún integrante de su familia tuvo una admisión para una estadía durante la noche en un hospital?
    ¿Durante el año pasado, usted o algún integrante de su familia recibió atención médica en la sala de emergencias de un hospital?
    ¿Le han dicho que tiene una condición médica? Esto es algo que podría requerir muchas visitas al médico y medicamentos regulares.
    ¿Tiene algún tipo de condición emocional, del desarrollo o del comportamiento para las que necesite o reciba tratamiento o asesoramiento?
    Si usted respondió que sí a las preguntas anteriores, ¿le gustaría que uno de nuestros Administradores de la Atención se ponga en contacto con usted con respecto a nuestros programas y servicios?
    ¿Ha recibido alguno de los siguientes servicios en el último año?
    ¿Usted o alguna persona en su hogar que esté cubierta por HPN Medicaid está embarazada?

    Si respondiste “sí”, proporciona la siguiente información. (Inclúyete a ti si corresponde):

    ¿La persona embarazada ha visitado a un médico por este embarazo?
    ¿Le han dicho que es un embarazo de alto riesgo?
    ¿Está tomando algún medicamento recetado para el dolor u otro tipo de medicamentos narcóticos?
    Para su embarazo, ¿Le gustaría que uno de nuestros Administradores de la Atención se comunique con usted con respecto a nuestros programas y servicios?
    ¿Tiene dificultad para concentrarse, recordar cosas o tomar decisiones?
    En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido poco interés o placer en hacer cosas?
    En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido deprimido o desesperanzado?
    ¿El consumo de alcohol o drogas ha hecho que sea difícil trabajar, mantener relaciones o alcanzar objetivos?
    ¿No ha podido satisfacer las necesidades diarias? Estas podrían ser cosas como el cuidado de los niños, la comida, el transporte, la tarjeta de identificación, el teléfono celular, el alquiler o los servicios públicos.
    ¿Le gustaría recibir ayuda para obtener estos recursos?
    ¿Cuál es su situación de vivienda hoy?
    ¿Se siente física y emocionalmente seguro donde vive ahora mismo?
    Durante el año pasado ¿usted pasó más de dos noches en una cárcel o prisión?
    En el último año, ¿salió usted de un sistema de acogida?
    ¿Usted usa productos con tabaco o vapea?
    Si es así, ¿está interesado en dejar el tabaco?